Trésor-Éco n° 145 - Quel avenir pour le dispositif de prise en charge des affections de longue durée (ALD) ?

Les dépenses des personnes ayant une affection de longue durée (ALD) représentent aujourd'hui une part prépondérante des dépenses de santé remboursées (90 Md€ en 2011). Le dispositif ALD en lui-même, qui complète les remboursements de droit commun en exonérant de ticket modérateur les actes en lien avec ces pathologies, représente un surcoût pour l'assurance maladie de 12,5 Md€ mais qui ne représente qu'une faible part (14 %) du montant des dépenses de santé remboursées aux assurés ayant une ALD.

Du fait du vieillissement de la population et du développement des maladies chroniques, les dépenses de santé remboursées augmenteraient, selon la pojection réalisée, de 1,6 point de PIB en quinze ans pour atteindre 8,3 % du PIB en 2025. Cette progression proviendrait à parts égales du vieillissement de la population et de l'augmentation de la prévalence des pathologies chroniques. La part des personnes en ALD passerait ainsi de 15,4 % de la population en 2011 à 19,7 % en 2025.

Le dispositif ALD génère des inégalités de traitement entre patients et peut leur laisser des restes à charge élevés. D'une part, du fait de son approche médicalisée, plutôt qu'économique (spécificité française), le dispositif ALD peut conduire à ce que deux assurés faisant face à des dépenses de santé semblables bénéficient in fine de remboursements très différents si l'un est exonéré au titre de l'ALD et l'autre pas. D'autre part, il n'atteint que partiellement son objectif de limiter les restes à charge des patients puisqu'un assuré sur vingt dépense encore plus de 900 € par an (hors dépassement et hors prise en charge par l’assurance maladie complémentaire) en soins et bien médicaux. Les malades en ALD, qui représentent un tiers de cette population (soit presque deux fois plus que leur part dans la population totale), demeurent à la merci de forts restes à charge pour des consommations sans lien avec leur ALD.

Si des améliorations à la marge du dispositif ALD sont souhaitables, dont certaines sont d'ailleurs déjà engagées, (contrôle de l'ordonnancier bizone, cohérence de la liste des pathologies couvertes par le dispositif ALD, introduction d'une durée de l'ALD), elles permettront de ne palier qu'imparfaitement les limites du dispositif. Une réforme systémique plus ambitieuse régulant la dépense publique et le reste à charge à partir de paramètres à définir (montant du plafond de reste à charge, niveau d'une éventuelle franchise, valeurs des tickets modérateurs) pourrait s’avérer plus pertinente. La prise en charge de la dépense de santé par l'assurance maladie obligatoire à partir de critères économiques rétablirait ainsi l'équité entre les malades, indépendamment de leur pathologie, tout en leur évitant des restes à charges trop élevés.