Trésor-Éco n° 42 - Mode de rémunération des médecins

La Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2008 a ouvert la possibilité d'expérimenter de nouveaux modes de rémunération des médecins pour une période de 5 ans. Si le paiement à l'acte est étroitement associé à l'image du médecin de ville en France, ce n'est pas forcément le cas à l'étranger, où salariat et paiement au forfait existent aussi.

Les modes de rémunération sont parfois utilisés pour améliorer la qualité de la prise en charge, en valorisant les actes de prévention par exemple, ou pour encadrer le volume d'activité des médecins. On examine ici les incitations théoriques produites par les différents schémas de rémunération et on les confronte à la réalité de la pratique des médecins, dont la conduite ne dépend pas que de considérations financières. Il en ressort que les schémas de rémunération influencent bien la pratique médicale et pourraient donc être utilisés pour l'améliorer.

Un plus grand choix de mode de rémunération est réclamé parmi les jeunes générations de médecins, dont une fraction croissante s'oriente vers des activités salariées. Dans un contexte de baisse de la démographie médicale, baisse qui sera importante dans les deux décennies à venir, le paiement à l'acte est le schéma qui incite le plus à une activité soutenue des médecins et devrait donc rester prédominant. Mais dans un contexte où seulement un diplômé sur deux exerce en cabinet libéral et où certaines zones risquent de se retrouver dans une situation de pénurie de médecins, il est indispensable de prendre en compte les aspirations des jeunes diplômés, notamment en termes de rémunération.

Par ailleurs, la diversité des modes de rémunération peut se révéler utile pour améliorer la qualité de la pratique médicale, ou pour répondre aux évolutions du métier de médecin généraliste, dans un contexte où le poids croissant des malades chroniques et le recours accru aux spécialistes requiert une activité de coordination des soins accrue.

Le risque existe cependant pour les finances publiques que les forfaits ne viennent s’ajouter à la rémunération existante à l’acte et qu’ils soient de surcroît intégralement financés par l’assurance maladie.