Trésor-Info - Publications de la direction générale du Trésor - Assurance-maladie

Le système d'assurance maladie au Vietnam

2018-02-28T00:00:00+01:00

Pays à revenu intermédiaire, le Vietnam continue sa trajectoire dynamique de développement avec une croissance prévue entre 6 et 7 % pour les années à venir. Avec l’augmentation du niveau de vie d’une part et de l’espérance de vie d’autre part, une hausse des dépenses de santé est à prévoir, ce qui aura un impact sur les attentes vis-à-vis du système d’assurance. Aujourd'hui le Vietnam possède un système qui fonctionne et qui couvre une large majorité de la population. Toutefois, sa structuration aujourd’hui très décentralisée crée de fortes inégalités entre provinces et limite la mutualisation et les bénéfices en termes de partage de risque que devrait apporter le fonds de l’assurance maladie, voire accentue même les inégalités. Par ailleurs, ce fonds permet une couverture des soins fournis par les infrastructures existantes et en ce sens, ne peut être efficace si l’offre de soins couverts par l’assurance maladie est insuffisante.

La réforme de l'Assurance maladie égyptienne

2018-01-28T00:00:00+01:00

La constitution égyptienne de 2014 prévoit l’établissement progressif d’un système d’assurance maladie publique couvrant l’intégralité de la population pour la plupart des dépenses de santé et dont le financement serait assuré par une contribution des citoyens en fonction de leurs revenus. L’article prévoit également que 3% du PIB soit consacré au budget de la Santé. Sur la base des données les plus récentes de la Banque mondiale, les dépenses de santé publique se sont élevées à 2,2% du PIB en 2014.

Créé en 1964 avec pour objectif l’établissement progressif d’une Assurance Maladie Universelle, le HIO (Healthcare Insurance Organization) s’est vu confier par lois successives la couverture des fonctionnaires, employés du privé, veuves et retraités (1975), des travailleurs indépendants (1976), des travailleurs égyptiens expatriés (1978), des travailleurs temporaires (1980), des élèves et étudiants (1993), des nouveau-nés et enfants de moins de cinq ans (1997-2012) et des agriculteurs et travailleurs agricoles (2014). Au total, près de 60 % de la population (40% des actifs) est théoriquement couverte par le HIO et a accès gratuitement aux hôpitaux publics et privés conventionnés pour un certain nombre de soins essentiels. Le financement de cette assurance est garanti par une cotisation forfaitaire moyenne équivalente à 6 $ par an et par usager et par une taxe sur le tabac.

Cette couverture minimale aux exceptions nombreuses a poussé de nombreux assurés ou groupes d’assurés à lui préférer ou lui adjoindre d’autres couvertures, notamment les employés du privé qui bénéficient généralement d’une meilleure assurance via le syndicat professionnel auquel est affiliée leur entreprise.

A ces différents régimes s’ajoutent les assurances privées (30% de la population est inscrite dans des régimes privés d'assurance-maladie) permettant d’accéder aux meilleurs hôpitaux du pays ainsi qu’à des soins à l’étranger. A l’inverse, un quart de la population (chômeurs, emplois informels) n’a accès ni au HIO, ni à aucun système d’assurance maladie de substitution.

Face aux défaillances du HIO – la Banque mondiale estime que 72% du total des dépenses de santé en Égypte provenaient des dépenses directes en 2015, contre 45% en moyenne dans la zone Afrique du Nord-Moyen-Orient – le gouvernement a décidé d’engager une réforme d’ampleur visant à atteindre les objectifs constitutionnels de 2014. Après une période de consultation auprès des professionnels du secteur, des organisations internationales et IFIs (OMS, Banque Mondiale, UNICEF), grands groupes et universités, le Parlement a adopté la loi sur l’Assurance Maladie Universelle le 18 décembre 2017 .

Inspirée du modèle universel du NHS (National Health Service) britannique, la nouvelle loi prévoit l’attribution à l’ensemble des citoyens d’une carte de santé utilisable dans tous les centres de soins accrédités par le GHASA (General Healthcare Accreditation and Supervision Authority) et donnant accès à un catalogue de soins gratuits ainsi qu’à un ensemble de soins partiellement pris en charge.

Le HIO prévoit pour l’année fiscale 2031/32, date de la mise en place complète de la loi, un budget total de 588 Mds LE. Ce budget sera financé pour moitié par des cotisations, principalement versées par les entreprises et les employés, ce qui représentera une cotisation moyenne de 4531 LE par citoyen et par an dès 2032. A noter que pour les égyptiens travaillant à l’étranger, la cotisation au système d’assurance universelle reste optionnelle.

De nouvelles taxations à hauteur de 51 Mds LE (3 Mds$) par an sont également à prévoir. A ce jour, figure dans la loi des taxes sur le tabac, des droits de licence du secteur de la santé ou encore une taxe lors de l’émission ou le renouvellement du permis de conduire. L’Etat égyptien s’est engagé à couvrir les frais pour les nécessiteux (soit environ 30% de la population), pour un total de 125 Mds LE (7,4 Mds$). D’autres revenus sont encore à déterminer et représentent une part non négligeable de 109 Mds LE (19% du budget total).

Actuellement, en vertu de la loi n°79/1975 toujours en vigueur, la contribution des citoyens à l'assurance maladie représente 4% de leur salaire mensuel - dont 3% couvert par l’employeur et 1% par le salarié. Selon le nouveau projet de loi, la contribution des citoyens représentera 5% de leurs salaires mensuels, 4% étant pris en charge par l’employeur et 1% par les employés. Pour les salaires les plus élevés (propriétaire d’entreprise, travailleur expatrié) la part individuelle est de 5%. Les veufs et les bénéficiaires de prestations de retraite en cours devront eux s’acquitter de 2% de la pension mensuelle.

La nouvelle loi consacre par ailleurs le principe de cotisation par foyer en plaçant le chef de famille au centre du système d’assurance. Ce principe permet d’inclure dans le système d’assurance des profils jusqu’ici largement exclus (femmes au foyer, emplois informels, chômeurs, etc.) Le chef de famille doit ainsi verser en complément de sa cotisation 3% de son salaire pour assurer une couverture d'assurance maladie pour un conjoint qui ne travaille pas et 1% par enfant résidant au foyer (hormis dans le cas des veuves bénéficiaires de la retraite du mari décédé). De même, la cotisation étant associée à l’emploi, une situation d’emploi multiple implique une cotisation multiple pour l’assuré.

La nouvelle loi prévoit la création de trois entités distinctes : le HIO - qui serait rebaptisé Universal Health Insurance Organization (USHIO) - sera mandaté pour acheter des services de santé en utilisant l'argent des cotisations. Les points de service de santé relevant de la compétence du HIO seront confiés à un nouvel organisme, l'Organisation générale des soins de santé (GHO). Il fournirait des services de santé aux groupes assurés selon les normes de qualité établies par une entité tierce, le GHASA.

La loi promulguée par le Président Al Sissi confirme le calendrier de mise en place de la loi en six phases distinctes. La première - de 2018 à 2020 – devrait débuter en juillet prochain et concernera cinq gouvernorats : Port Saïd, Ismaïlia, Suez, Nord et Sud Sinaï. Le budget de l’assurance maladie universelle augmentera progressivement pour atteindre en 2032, lors de la première année couvrant l’ensemble de la population, 600 Mds LE. A noter, que la dernière phase concernera Le Grand Caire, premier foyer de la population égyptienne.

Trésor-Economics No. 200 - Clarifying the contributory component of social protection

2017-06-29T00:00:00+02:00

In France, much of the high level of government expenditure (57.3% of GDP in 2014) can be explained by the size of government social protection systems. The benefits paid by these schemes account for half of government expenditure (€630bn in 2014, or 29.4% of GDP). Most of this expenditure takes the form of retirement pensions and healthcare insurance payments.
Most of these schemes are contributory (57% of the amounts paid, or 16.7 percentage points of GDP). This means that benefit amounts depend on the contributions previously paid by the recipient. The main contributory plans are the retirement pension schemes and the unemployment insurance, whereas healthcare insurance and family benefits are mainlygranted to every citizen regardless of their contributions.
A high level of government expenditure automatically leads to a high level of taxes and social security levies, but there is reason to think that the levies allocated to financing contributory schemes could be less adverse for growth and jobs. Contributory schemes use contributions to finance benefits that are ascribed directly to the contributor. Therefore, they could be seen as deferred income or mandatory insurance rather than as taxes. In contrast, levies that finance non-contributory plans (healthcare insurance and family benefits) are no different from taxes on wages, economically speaking.
Unfortunately, the complexity of payslips and the lack of transparency about financing for social protection mean that it is difficult today for wage earners to make the distinction between the contributory and non-contributory social levies deducted from their paycheques.
Consequently, a reform of payslips would have the dual advantage of clarifying the roles of the different plans paying benefits, as well as providing better economic incentives, which could help to boost the labour supply. Such a reform could also replace the usual legal distinction between employers' and employee's contributions on payslips with a more economically-based distinction between contributory and non-contributory levies and would clarify which social levies are used to finance contributory benefits.
This would ultimately promote a change in wage bargaining, which would no longer focus on gross wages (including employees' contributions and excluding employers' contributions, or some 130% of net wages). Instead talks would focus on the "whole wage" (net wage plus contributory levies, or some 150% of the net wage), which is more representative of the wage earner's true compensation.

Trésor-Economics No. 179 - What are the economic consequences of obesity and how to tackle them?

2016-09-06T00:00:00+02:00

Overweight and obese people make up just under half of the French population, but they account for a disproportionate share of healthcare expenditure (56% for outpatient care and probably more for inpatient care). Excess bodyweight has particularly negative consequences for human health, raising morbidity by the heightened risk of chronic disease, and raising mortality, as 13% of deaths recorded in Europe in 2002 were attributed to obesity. Obesity also reflects major social inequalities, as it is disproportionately present among low-income households.

In France, the social cost of excess bodyweight was approximately €20 bn (1% of GDP) in 2012–an amount comparable to the social cost of alcohol and tobacco. The cost per individual concerned, however, is substantially lower than for alcohol or smoking, because far more people are overweight. Furthermore, individual behaviours must not be stigmatised because-unlike alcohol and tobacco, which are matters of individual behaviour–obesity has multiple causes, such as the quality of food consumed and genetic factors.

While appropriate actions have been undertaken in an attempt to limit the rise in the number of overweight people, they appear inadequate in light of the health risks involved, and more specifically the projected increase in the number of obese and overweight people (in France, 33.0 million in 2030, up from 24.6 million in 2012). In the past, prevention has focused on mass media campaigns. Measures could be taken both to strengthen incentives for physicians to expand prevention, and to make nutritional taxes more effective in changing behaviours.

While behavioural taxation can be a welcome instrument in improving anti-obesity policies in France, other, innovative and economical anti-obesity measures could be promoted, including:

- focusing on "unconscious" incentives in consumer decision-making, to bring about a healthier diet;
- better-targeted prevention campaigns;
- restricting or even banning advertising targeted at children for products whose overconsumption can be unhealthy;
- strengthening nutritional labelling requirements.

Lastly, organising intensive counselling of obese people by healthcare professionals appears to be highly promising but potentially costly in the short term. Two factors make such counselling difficult: lack of incentives for physicians and lack of resources in regions with low physician-to-population ratios.

Document de Travail n° 2013/08 - Projection des dépenses de santé à l'horizon 2060, le modèle PROMEDE

2013-12-12T00:00:00+01:00

La série des Documents de Travail présente des travaux menés au sein de la DG Trésor, diffusés dans le but d’éclairer et stimuler le débat public. Ces travaux n’engagent que leurs auteurs.

Les projections à moyen et long terme des dépenses publiques, notamment des dépenses de santé, jouent un rôle important dans la conduite des politiques publiques mais également dans la surveillance budgétaire internationale. Dans ce contexte, la DG Trésor a été saisie par le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) dans le cadre des travaux du Haut Conseil du Financement de la Protection Sociale (HCFiPS) afin de projeter à l’horizon 2060 la consommation de soins et biens médicaux (CSBM). Après avoir décrit la construction d’un modèle de macrosimulation à cohortes, nous montrons que, dans le scénario de référence, à politique inchangée, la CSBM devrait augmenter de 2,5 points de PIB entre 2011 et 2060, passant de 9,0 % à 11,5 % du PIB. Dans le même temps, et toujours à politique inchangée, la part de ces dépenses financée par la sphère publique atteindrait 8,8 % du PIB contre 6,8 % actuellement.

Document de Travail de la DG Trésor n° 2012/04 - Évaluation de modifications du système de remboursement des soins, enseignements de la maquette ISIS

2012-12-11T00:00:00+01:00

La série des Documents de Travail présente des travaux menés au sein de la DG Trésor, diffusés dans le but d’éclairer et stimuler le débat public. Ces travaux n’engagent que leurs auteurs.

Le redressement des comptes publics nécessaire au respect de nos engagements communautaires se décline pour l’assurance maladie sous la forme d’une maîtrise renforcée de la croissance des dépenses d’assurance maladie à l’horizon 2017. Le présent document de travail illustre différentes voies possibles d’économies et en analyse plus particulièrement les conséquences possibles sur le remboursement des soins de ville. Différentes évolutions de la prise en charge des assurés, s’inspirant notamment des systèmes de santé étrangers, sont ainsi présentées et étudiées. L’analyse tire les enseignements de l’outil de microsimulation ISIS développé à la DG Trésor. Cette maquette permet notamment d’étudier finement les conséquences de modifications de la participation financière des assurés au regard de critères socio-économiques tels que le revenu, l’âge, l’état de santé.

Document de Travail de la DG Trésor n° 2009/11 - Les dépenses de santé en France : déterminants et impact du vieillissement à l'horizon 2050

2009-07-30T00:00:00+02:00

La série des Documents de Travail présente des travaux menés au sein de la DG Trésor, diffusés dans le but d’éclairer et stimuler le débat public. Ces travaux n’engagent que leurs auteurs.

La part du revenu national consacrée à la santé est en forte croissance depuis plusieurs décennies. Cette dépense étant largement socialisée, il est capital d’évaluer si cette tendance a des chances de se poursuivre, quelles en sont les causes profondes, et si les politiques publiques peuvent l’infléchir. Ce document passe en revue les déterminants possibles de l’augmentation des dépenses de santé. Il conclut que si certains facteurs passés pourraient peser moins lourdement à l’avenir, la santé reste fondamentalement une industrie en croissance tirée par l’innovation technico-médicale. L’ampleur de la hausse à venir paraît néanmoins très incertaine : les estimations passées ici en revue anticipent une hausse du poids de la santé dans le PIB comprise entre 0 et plus de 10 points d’ici 2050. Dans une deuxième partie, une estimation originale de l’effet du vieillissement démographique est proposée. D’après nos estimations, l’impact du vieillissement sur la dépense de santé devrait être compris entre ½ et 2 ½ points de PIB d’ici 2050, selon que la santé des seniors ira spontanément en s’améliorant ou qu’au contraire les soins aux personnes âgées s’intensifient.