Trésor-Info - Publications de la direction générale du Trésor - ALD

Trésor-Economics No. 145 - What is the future of France's healthcare expenditure reimbursement system for patients with long-standing diseases?

2015-04-15T00:00:00+02:00

Expenditure for patients suffering from a recognized long-standing diseases(Affection de Longue Durée - ALD) currently represents a major share (€90bn in 2011) of total reimbursed healthcare expenditures. The ALD system itself, which supplements standard reimbursements by granting patients copayment exempt status for all medical procedures and services related to LSDs, costs the national health insurance system an additional €12.5bn, but accounts for only a modest 14% of the total reimbursed healthcare expenditure for patients having a recognized LSDs.

Attributable in equal measure to population ageing and the rising prevalence of chronic diseases, over a fifteen year period reimbursed healthcare expenditures are projected to increase by 1.6 percentage points of GDP, reaching 8.3% of GDP in 2025. The share of ALD beneficiaries would thus rise from 15.4% of the population in 2011 to 19.7% in 2025.

The ALD system generates inequalities in patient management and may leave patients with high out-of-pocket expenses. Firstly, because the approach in France is singularly based on medical rather than economic criteria, the ALD system means that two patients facing the same healthcare expenditures could ultimately be reimbursed very different amounts, if one enjoys exempt status under the ALD system and the other does not. Furthermore, the system only partially achieves its goal of limiting annual out-of-pocket expense, given that one patient in twenty still incurs annual out-of-pocket expense for medical care and medical supplies of over €900, which does not take account of either extra-billing, that is, additional fees or extra charges billed for procedures or services covered by the social security system, or coverage by supplementary health insurance. Moreover, ALD beneficiaries, who account for one-third of the one in twenty patients that is nearly twice their percentage of the total population-remain at risk of incurring high out-of-pocket expenses for medical care unrelated to their recognized LSDs.

Incremental improvements to the ALD system are welcome, and some are already under way: checks on the "two-part" prescription form, consistency in the ALD-eligible list of pathologies, and the introduction of a timeframe for ALD coverage. However, these changes cannot fully overcome the system's limits. A more ambitious, comprehensive reform to regulate public expenditure and patients' annual out-of-pocket expense on the basis of parameters to be determined-such as annual out-of-pocket maximum, level of exemption if any, and copayment amounts-could prove to be more appropriate. Management of healthcare expenditure by the mandatory national health insurance system based on economic criteria would thus restore equity among patients irrespective of their medical disease, while preventing excessive annual out-of-pocket expenses.

Trésor-Éco n° 145 - Quel avenir pour le dispositif de prise en charge des affections de longue durée (ALD) ?

2015-04-15T00:00:00+02:00

Les dépenses des personnes ayant une affection de longue durée (ALD) représentent aujourd'hui une part prépondérante des dépenses de santé remboursées (90 Md€ en 2011). Le dispositif ALD en lui-même, qui complète les remboursements de droit commun en exonérant de ticket modérateur les actes en lien avec ces pathologies, représente un surcoût pour l'assurance maladie de 12,5 Md€ mais qui ne représente qu'une faible part (14 %) du montant des dépenses de santé remboursées aux assurés ayant une ALD.

Du fait du vieillissement de la population et du développement des maladies chroniques, les dépenses de santé remboursées augmenteraient, selon la pojection réalisée, de 1,6 point de PIB en quinze ans pour atteindre 8,3 % du PIB en 2025. Cette progression proviendrait à parts égales du vieillissement de la population et de l'augmentation de la prévalence des pathologies chroniques. La part des personnes en ALD passerait ainsi de 15,4 % de la population en 2011 à 19,7 % en 2025.

Le dispositif ALD génère des inégalités de traitement entre patients et peut leur laisser des restes à charge élevés. D'une part, du fait de son approche médicalisée, plutôt qu'économique (spécificité française), le dispositif ALD peut conduire à ce que deux assurés faisant face à des dépenses de santé semblables bénéficient in fine de remboursements très différents si l'un est exonéré au titre de l'ALD et l'autre pas. D'autre part, il n'atteint que partiellement son objectif de limiter les restes à charge des patients puisqu'un assuré sur vingt dépense encore plus de 900 € par an (hors dépassement et hors prise en charge par l’assurance maladie complémentaire) en soins et bien médicaux. Les malades en ALD, qui représentent un tiers de cette population (soit presque deux fois plus que leur part dans la population totale), demeurent à la merci de forts restes à charge pour des consommations sans lien avec leur ALD.

Si des améliorations à la marge du dispositif ALD sont souhaitables, dont certaines sont d'ailleurs déjà engagées, (contrôle de l'ordonnancier bizone, cohérence de la liste des pathologies couvertes par le dispositif ALD, introduction d'une durée de l'ALD), elles permettront de ne palier qu'imparfaitement les limites du dispositif. Une réforme systémique plus ambitieuse régulant la dépense publique et le reste à charge à partir de paramètres à définir (montant du plafond de reste à charge, niveau d'une éventuelle franchise, valeurs des tickets modérateurs) pourrait s’avérer plus pertinente. La prise en charge de la dépense de santé par l'assurance maladie obligatoire à partir de critères économiques rétablirait ainsi l'équité entre les malades, indépendamment de leur pathologie, tout en leur évitant des restes à charges trop élevés.